Behandelovereenkomst

Behandelovereenkomst

Vanaf 25 mei 2018 krijgt ook MediCare Fysio te maken met een nieuwe privacywet, de Algemene Verordening Gegevensbescherming. Ons privacybeleid is op deze wet afgestemd.

Bij ondertekenen van deze behandelovereenkomst ga ik akkoord met de algemene voorwaarden en privacy policy van MediCare Fysio  zoals vermeld op onze website www.medicarefysio.nl,  rechts onderaan: Privacy Policy

Therapieën/behandelmethoden
Ik heb kennis gemaakt met de behandelmethoden van MediCare Fysio en hiermee ga ik akkoord. Zie website www.medicarefysio.nl/therapieën.

Betalingsvoorwaarden

  • Behandelingen die door de zorgverzekeraar vergoed worden, declareren wij rechtstreeks bij uw zorgverzekeraar.
  • Wanneer achteraf blijkt dat “ u niet verzekerd bent voor de behandeling ” of “ de zorgverzekeraar niet bereid is de behandelnota’s te betalen ”, worden de verschuldigde behandelkosten bij u in rekening gebracht en vallen vanaf dat moment onder onze betalingsvoorwaarden, onze tarieven kunt u vinden www.medicarefysio.nl/tarieven:
    • U bent onder alle omstandigheden verantwoordelijk voor de volledige betaling van de door MediCare Fysio aan u verleende diensten.
    • De betalingstermijn voor deze nota is 7 dagen.
    • U dient afspraken die niet nagekomen kunnen worden, uiterlijk 24 uur voorafgaand aan die behandeling af te zeggen, dit kunt u telefonische doen of per e-mail.
    • Annuleert u uw afspraak niet op tijd of komt u uw afspraak niet na, dan brengen wij de gereserveerde tijd bij u in rekening. Let op: deze nota kunt u niet bij uw zorgverzekeraar indienen.
    • Indien u in verzuim blijft, is MediCare Fysio gerechtigd MediCas Incassobureau in gang te zetten en hanteert de door hen vastgestelde betalingsvoorwaarden die u kunt nalezen op www.medicas.net/betalingsvoorwaarden. Alle bijkomende incassokosten komen voor uw rekening.
    • Indien u onder bewind staat bent u verplicht VOORAF dit te melden en een
      toestemming voor behandeling van de bewindvoerder te overleggen tenzij u over een
      aanvullende verzekering beschikt. Indien u deze niet kunt overleggen dient u de
      behandelingen contant vooraf te voldoen. Wij behouden ons het recht de behandeling
      te weigeren indien u bovenstaande voorwaarden verzwijgt.

Ik ga akkoord met deze behandelingsovereenkomst.

Voornaam en achternaam cliënt/ouders/verzorgers: Voornaam en achternaam kind:
 

____________________________________________

 

_____________________________________________

 

Geboortedatum: __________________________________

 

Geboortedatum: __________________________________

Handtekening:

 

 

Klik hier voor een versie om te printen.